國外就醫，從拒絕理賠到理賠

今年二月，客戶從國外Line問我，在國外就醫，保險公司理不理賠？

我查了一下條款，告訴他，只要先申請健保核退，於健保核退後再拿核退通知書去向保險公司申請理賠即可。

客戶很放心的在國外就醫，在五月時將理賠所需的文件交給我去申請理賠。

我看了一下國外的診斷證明書和收據，這張診斷證明書和台灣的診斷書不同。

它上面列了客戶的就診日期、Description、診斷結果、ICD9 Code、Charge、Credit、Adjust、Balance，在文件最右下面還有Pay this amount。

它等於就是我們的診斷書加上收據。(如下圖所示)

收據1

收據2

有趣的是，這下連健保局都看不懂這家醫院的收據，因此光是向健保局解釋這收據內容、提供客戶繳費證明和醫院收費方式就花了快一個月。

最後，健保局同意給付客戶用信用卡付費的部分，只要客戶提供信用卡繳費明細就可。(也就是圖中Credit部分)

接下來光是等健保局的核退通知書就又花了一個月。

八月一拿到健保局的核退通知書就開始送保險公司申請理賠。

大約過了五天，保險公司的理賠就打電話過來告訴我，健保局已經給付客戶"全額"了，所以他們不會理賠，將把理賠件退回。

保險公司理賠人員：『陳先生，您所送的H客戶的理賠，我們查了他的核退通知書，發現客戶已經申請到健保的全額賠付，所以，我們將不再理賠。案件將會退回。』

我：『怎可能，如果已全額賠付，我還花時間申請理賠幹嘛？請你把收據和健保賠付的核退通知書傳真給我，我看一下，再去問客戶有關詳細的醫療費用。』(剛好他們打電話過來時，我都在外面，不在電腦前，所以沒有資料可查詢。)

過不久收到保險公司傳真過來"一張收據"(收據2)和一張核退通知書。

沒多久，理賠人員打電話過來確認。

保險公司理賠人員：『陳先生，根據我們所看到的核退通知書，健保局未列出不給付金額，也沒有核減金額，所以，這個證明健保局已經全額退款。』

我：『健保局根本沒有全額退，他們只核退信用卡刷卡部分，他們看不懂這張診斷書，跟我一來一往做確認，所以最後只核退信用卡部分。但是，客戶還有自費部分未理賠。請你看Pay this amount就是客戶全部給付的金額。』

保險公司理賠人員：『如果是只看Pay this amount($100)，健保局還給付多於他支出的金額。($160)，所以，我們沒有必要理賠。』(理賠人員只看收據2)

我：『回公司查完再連絡您。』

就我而言，依照保險條款申請理賠的條件來說，客戶已提供診斷書和收據，也申請了健保核退。所以申請意外險的實支實付醫療時，保險公司就應當賠付剩於不足的差額。

為此，我查了申請理賠時所留存的掃描檔，發現保險公司當時打電話給我後，所傳真的收據少了一份(收據1)，客戶一共提供了兩份，每一份的付款金額都是美金$100。所以，客戶這次一共付了美金$200，而健保局給付了新台幣$4,689(相當於美金$160)。因此，當時，我對於保險公司這種粗心的理賠就十分火大了。

我：『先生，你知道你傳真給我的收據少一張嗎？所以，金額一直對不起來。你才會一直以為健保局已經給付全額了。兩張的收據都是Pay this amount($100)，日期不一樣，但加起來是美金$200，而且Charge的項目也清楚的寫著Total $200。健保局只付了新台幣$4,689(相當於美金$160)。所以，你們不能說不賠啊！看不懂要問，看不懂要問嘛。』

這時理賠人員又說健保局未寫不給付金額、核減金額，還說沒辦法證明客戶是不是真的付了$200，任我口說無憑之類的話。

我整個火都來了：『你們看不懂，不問，就說不賠。客戶一聽到不賠，馬上就跳腳，一直說當初他就覺得保險公司都是騙人的。傷害了貴公司的名聲，也傷害了保險業的名聲。如果你說你沒辦法賠，不然，你告訴我，你的主管是誰，我去找他說明。你說沒辦法證明客戶付了$200，但是，那張收據上面有國外醫院的電話，也有客戶的病歷號碼，你可以打電話去問。理賠不是你看不懂就說不賠，看不懂要問嘛！』

這時，理賠人員才說，他會去和主管討論看看，之後再回覆我。

幾天後，一封簡訊通知，客戶的理賠已賠付…

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關於這件事，我的心得是：

1、客戶的診斷書要看得懂。不是每個客戶都像我的客戶是半個美國人，所以他很明顯的知道他付了多少錢。而我的工作就是先幫他核對到底應該要賠付多少。前提，診斷書要看得懂。(幸好本人曾在國外就醫過，這個診斷書還難不倒我)

2、理賠人員不是萬能。他們因為工作量多，所以當他們在檢視文件時可能會有所遺漏。因此，自己該有的工作還是要做。

3、要了解為何不理賠，若是在保險範圍裡就極力幫客戶爭取。曾有同業的告訴我，那沒多少錢，你就自己給客戶就可以了。我覺得，如果是不該賠，那自己給客戶，反而是養壞他。但該賠的情況，就更不能自己給客戶，反而是要極力爭取。

4、有時保險公司不是故意不賠，事實上是他們可能資訊不夠或是看不懂！！！


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