批註除外，你知道你簽的是什麼嗎？

最近遇到一個Case，客戶在投保前二週因為跌倒造成右手扭傷，在投保時，我請客戶誠實告知，也提供診斷書及問卷。
客戶因為不了解保險的運作，問我這次的可不可以申請理賠。我告訴他，依照保險法第127條『保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。』
因此，這次的受傷是不會理賠的，客戶也能接受。

沒多久保險公司電話通知我，右手扭傷的部分要被批註除外(註1)。
我告知該公司窗口，依照保險法第127條，這次的受傷本來就是不理賠的，所以有沒有批註除外都沒影響。
直到我看到承保條件變更同意書，我整個人都傻了…

原承保條件變更同意書

在我看來，這張批註書的意思是我客戶的右手的扭傷和拉傷這輩子都被除外了。

所以，我立馬打電話去給保險公司窗口，問他們這張的意思是要終身除外，還是本次的右手扭傷拉傷除外。
保險公司的窗口詢問完他們的核保後，告訴我只有這次除外，所以，我請他們的核保修改內容，多加上"本次"兩個字。
由於公司作業上有些小疏失，我是9/5(星期五早上)才知道有這張批註書的存在，而9/8(星期一)就要出國的我，只剩下不到八小時可以修改這張批註書。
於是，我就展開奪命連環Call。
一整天下來，一共Call了約十通的電話，該公司核保就算在坐位上，還是不回我電話，讓本人感覺到該核保的態度真的不是很優。但這是有原因的(註2)。

後來保險公司的窗口被我打電話問到煩了，竟然問我為什麼不讓客戶先簽回來，兩年之後申請取消批註就可以了。我告訴他，如果批註簽了，兩年之後無法取消，你負責嗎？現在的核保人員不是將來的理賠人員。如果現在不能修改批註，我就請客戶撤銷契約，反正不是一定非貴公司的商品不可。

保險最主要是看契約，當你批註簽了，也就是承認了這個變更，你覺得保險公司理賠人員會管你當初和業務人員或保險公司的窗口說了什麼嗎？

經過七小時的爭取，在他們下班前，最後終於改成我要的批註了。

修改後批註

這篇文章的重點在於，您在簽業務人員給您的任何文件前，他有沒有跟您說清楚您簽了哪些文件？會影響到您的哪些權利和利益？他有沒有跟您討論適當的做法及因應的方法？

如果以上的問題有任何一項沒有，請您要求您的業務為您解釋清楚。因為保險買的是契約，而最有保障的方法就是白紙黑字寫下來，而不是用口頭承諾。畢竟，用到保險時，可能已經過十幾二十年，人事全非，唯一的保障就是當初買的那些內容。


心得：本來依保險法第127條來說，客戶在投保前的任何生病受傷都不會理賠，這是法律規定的。但是，不論我怎麼和保險公司的人講，他們都聽不懂，只好讓他們批註除外。事實上，這個批註書有寫和沒寫的效果是一樣的！
保險公司核保人員的素質真的要加強了。


註1：批註除外：原來是在保障的範圍，保險公司和我們約定，將那個狀況列為不保的項目。
例如：原先客戶的保障應該是訂約30天後的生病受傷都在理賠的範圍，但是因為保險公司下的批註將客戶的右手扭傷拉傷除外，所以，往後只要是右手的扭傷拉傷除外都不會理賠。


註2：保險公司的核保不接業務人員電話是有原因的。以往有很多的業務人員不講理，打電話過去就像是要跟人吵架，核保一整天接電話接到手軟，解釋到嘴酸。遇到新來的核保，如果心理素質不夠強壯，很快就從保險公司辭退了。
目前本人所知道，有一家保險公司的核保曾經跟我說過，他的工作時間是從下午六點才開始，早上都在接業務人員的電話。常常工作到半夜才回家，假日也在公司加班。聽到這樣的話，我都覺得心酸了…
人家也是領薪水糊口飯吃，因為有些不講理的業務，一通電話，他可能就要解釋半個小時，能做分內的工作的時間真的很有限。

國外就醫，從拒絕理賠到理賠

今年二月，客戶從國外Line問我，在國外就醫，保險公司理不理賠？

我查了一下條款，告訴他，只要先申請健保核退，於健保核退後再拿核退通知書去向保險公司申請理賠即可。

客戶很放心的在國外就醫，在五月時將理賠所需的文件交給我去申請理賠。

我看了一下國外的診斷證明書和收據，這張診斷證明書和台灣的診斷書不同。

它上面列了客戶的就診日期、Description、診斷結果、ICD9 Code、Charge、Credit、Adjust、Balance，在文件最右下面還有Pay this amount。

它等於就是我們的診斷書加上收據。(如下圖所示)

收據1

收據2

有趣的是，這下連健保局都看不懂這家醫院的收據，因此光是向健保局解釋這收據內容、提供客戶繳費證明和醫院收費方式就花了快一個月。

最後，健保局同意給付客戶用信用卡付費的部分，只要客戶提供信用卡繳費明細就可。(也就是圖中Credit部分)

接下來光是等健保局的核退通知書就又花了一個月。

八月一拿到健保局的核退通知書就開始送保險公司申請理賠。

大約過了五天，保險公司的理賠就打電話過來告訴我，健保局已經給付客戶"全額"了，所以他們不會理賠，將把理賠件退回。

保險公司理賠人員：『陳先生，您所送的H客戶的理賠，我們查了他的核退通知書，發現客戶已經申請到健保的全額賠付，所以，我們將不再理賠。案件將會退回。』

我：『怎可能，如果已全額賠付，我還花時間申請理賠幹嘛？請你把收據和健保賠付的核退通知書傳真給我，我看一下，再去問客戶有關詳細的醫療費用。』(剛好他們打電話過來時，我都在外面，不在電腦前，所以沒有資料可查詢。)

過不久收到保險公司傳真過來"一張收據"(收據2)和一張核退通知書。

沒多久，理賠人員打電話過來確認。

保險公司理賠人員：『陳先生，根據我們所看到的核退通知書，健保局未列出不給付金額，也沒有核減金額，所以，這個證明健保局已經全額退款。』

我：『健保局根本沒有全額退，他們只核退信用卡刷卡部分，他們看不懂這張診斷書，跟我一來一往做確認，所以最後只核退信用卡部分。但是，客戶還有自費部分未理賠。請你看Pay this amount就是客戶全部給付的金額。』

保險公司理賠人員：『如果是只看Pay this amount($100)，健保局還給付多於他支出的金額。($160)，所以，我們沒有必要理賠。』(理賠人員只看收據2)

我：『回公司查完再連絡您。』

就我而言，依照保險條款申請理賠的條件來說，客戶已提供診斷書和收據，也申請了健保核退。所以申請意外險的實支實付醫療時，保險公司就應當賠付剩於不足的差額。

為此，我查了申請理賠時所留存的掃描檔，發現保險公司當時打電話給我後，所傳真的收據少了一份(收據1)，客戶一共提供了兩份，每一份的付款金額都是美金$100。所以，客戶這次一共付了美金$200，而健保局給付了新台幣$4,689(相當於美金$160)。因此，當時，我對於保險公司這種粗心的理賠就十分火大了。

我：『先生，你知道你傳真給我的收據少一張嗎？所以，金額一直對不起來。你才會一直以為健保局已經給付全額了。兩張的收據都是Pay this amount($100)，日期不一樣，但加起來是美金$200，而且Charge的項目也清楚的寫著Total $200。健保局只付了新台幣$4,689(相當於美金$160)。所以，你們不能說不賠啊！看不懂要問，看不懂要問嘛。』

這時理賠人員又說健保局未寫不給付金額、核減金額，還說沒辦法證明客戶是不是真的付了$200，任我口說無憑之類的話。

我整個火都來了：『你們看不懂，不問，就說不賠。客戶一聽到不賠，馬上就跳腳，一直說當初他就覺得保險公司都是騙人的。傷害了貴公司的名聲，也傷害了保險業的名聲。如果你說你沒辦法賠，不然，你告訴我，你的主管是誰，我去找他說明。你說沒辦法證明客戶付了$200，但是，那張收據上面有國外醫院的電話，也有客戶的病歷號碼，你可以打電話去問。理賠不是你看不懂就說不賠，看不懂要問嘛！』

這時，理賠人員才說，他會去和主管討論看看，之後再回覆我。

幾天後，一封簡訊通知，客戶的理賠已賠付…

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關於這件事，我的心得是：

1、客戶的診斷書要看得懂。不是每個客戶都像我的客戶是半個美國人，所以他很明顯的知道他付了多少錢。而我的工作就是先幫他核對到底應該要賠付多少。前提，診斷書要看得懂。(幸好本人曾在國外就醫過，這個診斷書還難不倒我)

2、理賠人員不是萬能。他們因為工作量多，所以當他們在檢視文件時可能會有所遺漏。因此，自己該有的工作還是要做。

3、要了解為何不理賠，若是在保險範圍裡就極力幫客戶爭取。曾有同業的告訴我，那沒多少錢，你就自己給客戶就可以了。我覺得，如果是不該賠，那自己給客戶，反而是養壞他。但該賠的情況，就更不能自己給客戶，反而是要極力爭取。

4、有時保險公司不是故意不賠，事實上是他們可能資訊不夠或是看不懂！！！


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