醫療險，手術給付大不同！

 A小姐，因「腦神經良性腫瘤」於台北榮民總醫院手術治療(「螺旋刀放射線治療」)，住院3日，於出院後向S保險公司申請共3000元的手術保險金理賠被拒，而找上了我們保險經紀人公會幫忙。

訴訟時，S保險公司回應，依第2 條「名詞定義」第9 項載明：「本契約所稱『手術』，係指符合全民健康保險醫療費用支付標準『手術』章節規定之手術項目。」因此本件保險事故範圍所指之「手術」，應「符合全民健康保險醫療費用支付標準『手術』章節規定之時術項目，並非全部相關手術均包括在內。

然而，此項治療屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第二節「放射線診療X-RAY 」第二類癌症（腫瘤）治療之診療項目(二部二章二節)，並非第二部第二章第七節「手術」所規定之項目(二部二章七節)，所以客戶接受此種治療，依保險契約的條款不屬於「住院手術醫療保險金」的項目，因此不予理賠。

僅管我們認為若以傳統的開腦的腫瘤手術的話，A小姐至少要住院半年，而保險公司需要付出的手術保險金理賠遠比3000元還多。受惠於醫療科技的進步，保險公司收傳統手術的保險費，但因為手術的定義是以全民健保手術章節為標準，反而讓新的手術技術變成全民健保的處置項目，無法理賠！極不合理！！

案子上訴到二審，法院認定手術的定義很明確，客戶因此敗訴。

(臺灣板橋地方法院民事判決  100年度保險簡上字第6號)

筆者認為，條款的內容對於理賠與否的關係重大，因此將目前市面上所有醫療險的手術定義整理如下：

1、對手術完全沒有定義，一旦有手術，就定額給付，但給付多數偏低！

2、手術項目有手術表，依程度理賠。

但如果手術不在手術表內，保險公司依類似的手術項目，協議理賠。(筆者認為，這個雖然對手術不明確，但是，至少手術應該要理賠！)

3、手術定義以全民健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項的手術為主，其餘不理賠！

4、只要手術表內沒有列出，就不在理賠的範圍！

5、雖然有寫未列在手術表中時，保險公司協議相當程度理賠。但卻參照全民健保的手術支付點數理賠？因此，筆者有興趣的是，若手術支付點數無法查詢的情況下，理賠情況為何？

看了那麼多不同的手術定義之後，您是否瞭解了光看手術保險金可以申請多少錢是沒意義的，應該先看的是保單條款對於手術定義才是重點！